Правила обязательного медицинского страхования : какие законодательные изменения вступили в силу?

Правила обязательного медицинского страхования в 2019 году: какие законодательные изменения вступили в силу?

28 мая 2019 года начали действовать правила ОМС, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2018 №108н. Со вступлением в силу данного документа больше не принимаются во внимание правила, действовавшие ранее на основании Приказа Минздравсоцразвития №158н.

В новом приказе установлен новый порядок проведения диспансеризации населения, сделан акцент на осуществление профилактических мероприятий в медучреждениях, а также разработаны новые требования относительно работы страховых медицинских компаний.

Правила подачи заявления о смене страховой медицинской организации

Права и обязанности застрахованных лиц установлены Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ. В соответствии с п. 2 пп. 1 ст. 16 №326-ФЗ застрахованные лица могут самостоятельно выбирать страховую организацию путем подачи соответствующего заявления. Также они вправе по собственному желанию или необходимости менять выбранную компанию не чаще одного раза в год, но этот срок может быть уменьшен, если замена связана со сменой места жительства (п. 3 пп. 1 ст. 16 №326-ФЗ). Для смены компании необходимо подать соответствующее заявление новому страховщику.

Выбрать конкретную организацию или сменить ее на новую может совершеннолетнее лицо или признанное полностью дееспособным лицо в возрасте до 18 лет (Раздел II п. 4 Приказа №108н). Детям с момента рождения до выбора страховой компании родителями ОМС оказывается той организацией, в которой застрахована их мать или другой законный представитель.

Форма заявления для выбора или замены страховой организации утверждена в Приложении №1 Письма ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/. Посмотреть и скачать ее можно по ссылке.

В документе указывается следующая информация:

  • информация о застрахованном человеке (ФИО, пол, дата и место рождения, гражданство, номер СНИЛС, паспортные данные, адрес регистрации и проживания);
  • сведения о представителе застрахованного лица (если заявление подает третье лицо);
  • наименование страховой организации;
  • выбранная форма медицинского полиса;
  • отметка о согласии с условиями ОМС.

Подать заявление может как само застрахованное лицо, так и его законный представитель, сведения о котором указываются в заявлении. Подается документ одним из следующих способов (Раздел II п. 7 Приказа №108н):

  • при личном визите в страховую организацию;
  • через МФЦ;
  • путем отправки формы через единый портал госуслуг;
  • через официальный сайт территориального фонда ОМС.

При личном обращении вместе с заявлением необходимо предоставить документы, подтверждающие указанную в нем информацию: свидетельство о рождении, СНИЛС, удостоверение личности и прочие документы в зависимости от категории граждан (Раздел II п. 14 Приказа №108н).

Требования к бумажным и электронным полисам

Медицинский полис может быть оформлен как в бумажном, так и в электронном виде, но оба документа имеют единый образец, действующий на территории всей страны. Они имеют лицевую и оборотную сторону, при их изготовлении применяются элементы защиты, предотвращающие подделку документа.

К бумажному полису ОМС выдвигаются следующие требования (Раздел III п. 31 Приказа №108н):

  • документ выдается в формате А5;
  • на лицевой стороне указываются персональные сведения о застрахованном лице (номер полиса, ФИО и личная подпись, пол, дата рождения, срок действия документа);
  • штрих-код (на лицевой стороне бланка), содержащий данные о его обладателе;
  • на оборотной стороне ставится подпись выдавшего полис уполномоченного сотрудника, печать организации. Эта часть бланка рассчитана на размещение информации о замене страховой организации.

В электронном полисе указываются практически такие же сведения, как и в бумажном, только с некоторыми изменениями (Раздел III п. 32 Приказа №108н):

  • на лицевой стороне указывается номер полиса;
  • на оборотной стороне указываются персональные данные застрахованного лица (ФИО и подпись, пол, дата рождения, фото застрахованного лица (старше 14 лет) и срок действия документа).

Если в медицинском учреждении имеется техническая возможность идентифицировать обратившегося пациента в регистре застрахованных лиц только по паспорту, то в этом случае предъявлять полис ОМС нет необходимости.

Читайте также:
Если есть разница между датами дохода в не денежной форме и удержания НДФЛ

Порядок выдачи

Полисы, полученные до вступления в силу новых правил, считаются действующими до момента их замены. Срок действия полиса зависит от того, имеет ли застрахованное лицо российское гражданство или нет, а также в каком статусе находится иностранный гражданин.

Порядок выдачи полиса ОМС состоит из следующих шагов (Раздел IV Приказа №108н):

  1. В день обращения заявителя в страховую организацию уполномоченный сотрудник принимает заявление и на его основании выдает полис или временное свидетельство. Если заявление подается в электронной форме, то о возможности получить документ заявитель уведомляется в электронном виде.
  2. Страховая организация передает полученные от заявителя сведения в территориальный фонд ОМС, который в течение 3-х дней проводит проверку полученных данных.
  3. После проверки страховая компания получает разрешение на выдачу полиса или отказ, если выяснилось, что у заявителя имеется действующий полис ОМС.
  4. Территориальный фонд направляет заявку на изготовления полиса в Федеральный фонд ОМС.
  5. Федеральный фонд изготавливает на основании полученной заявки бланк страховки и направляет его в территориальный фонд, откуда документ передается в страховую организацию.
  6. Страховая компания сообщает застрахованному лицу о готовности полиса ОМС.
  7. Застрахованное лицо получает страховку на руки.

Если в течение действия документа у застрахованного лица изменились персональные данные, или в документе были обнаружены несоответствия, полис ОМС подлежит переоформлению.

В каких случаях приостанавливается действие полиса

Порядок приостановления действия полиса ОМС устанавливается нормами Раздела V Приказа №108н. Так, действие документа приостанавливается в следующих случаях:

  • призыв застрахованного лица на военную службу – сведения о таких гражданах военные комиссариаты передают в территориальный фонд ОМС;
  • сдача (утрата) полиса – обладатель документа подает соответствующее заявление в страховую организацию, откуда сведения поступают в территориальный фонд;
  • при утере гражданства РФ;
  • в случаях аннулирования действующего ВНЖ или РВП у иностранного гражданина, на основании которых он проживал на территории РФ;
  • при утрате или лишении статуса беженца иностранного лица.

В последних трех случаях сведения в территориальный фонд поступают из миграционного отдела МВД.

Предоставление информации застрахованным лицам и их досудебная защита

Новые правила устанавливают следующие требования к информационному сопровождению (Раздел XV Приказа №108н):

  • страховая медицинская компания обязана оказывать информационную поддержку застрахованным лицам при их обращении за медицинской помощью;
  • страховщики на своих официальных сайтах обязуются размещать информацию о медучреждениях, входящих в систему ОМС;
  • на сайте страховой компании должен быть указан перечень поликлиник, куда граждане могут обратиться для прохождения диспансеризации, в том числе в вечернее время и в выходные дни;
  • граждане ежемесячно информируются о предстоящей диспансеризации и профосмотрах;
  • на представителей страховых компаний возлагаются обязанности по контролю за плановой госпитализацией и за пациентами, которые после диспансеризации находятся под медицинским наблюдением.

Согласно новым правилам, застрахованный гражданин в случае некачественного оказания медицинской помощи имеет право обратиться с жалобой в оформившую ему полис ОМС страховую компанию, которая при поступлении обращения должна провести медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с нормами Закона №59-ФЗ (п. 276 Раздел XV Приказа №108н).

Реформа ОМС в 2021 году

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) претерпит значительные изменения в 2021 году после вступления в силу недавно принятых поправок в регулирующее ее законодательство. Ознакомимся с ключевыми новшествами в данной системе.

Реформа ОМС 2021: нормативная база

На нормативном уровне реформа ОМС закреплена Законом от 08.12.2020 430-ФЗ, который внес большое количество изменений в Закон «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Читайте также:
Характеристика с места работы бухгалтера: зачем она нужна и как грамотно составляется

Президент РФ В.Путин подписал Закон о реформе ОМС в декабре 2020 года, но основная часть его положений вступает в силу только с 1 января 2021 года. Рассмотрим, какие именно новшества введет указанный закон о реформе ОМС.

Ключевые положения реформы ОМС в 2021 году

В рамках Закона о реформе системы ОМС ст. 5 Закона № 326-ФЗ дополняется пунктом 11, согласно которому финансовое обеспечение предоставления гражданам специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медцентрами в соответствии с базовыми требованиями программы ОМС, будет осуществлять непосредственно Российская Федерация. Это должно положительным образом сказаться на ее доступности и качестве. Когда реформа ОМС в 2020 году обсуждалась на уровне парламентских слушаний, представители ФФОМС отмечали, что контроль над качеством помощи теперь будут оказывать федеральные структуры Фонда вместо территориальных, а распределение объемов финансирования с территориального уровня на региональный, как посчитали законодатели, является для системы прогрессивным. В итоге закон о реформе ОМС Госдума приняла, отразив «миграцию» полномочий по финансированию медицинских услуг в рамках базовой программы страхования от регионов к центру.

Медпомощь, включая специализированную и высокотехнологичную, будут оказывать два типа учреждений:

  • федеральные медицинские центры;
  • прочие медучреждения.

В данной части закон предусматривает, что для реализации федеральной медпомощи потребуется установление порядка распределения различных видов помощи и определения тарифов в рамках базовой программы ОМС. Обе эти задачи предстоит решить Правительству России (п. 8, 12 ст. 1 Закона № 430-ФЗ). В свою очередь, региональным комиссиям по-прежнему нужно будет распределять объемы медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, отдавая при необходимости правомочия на исполнение таких услуг федеральным медицинским центрам.

Все медорганизации, участвующие в системе ОМС, включаются в единый реестр, внутри которого их распределят еще по двум реестрам:

  • медорганизаций, оказывающих медпомощь по территориальным программам ОМС;
  • федеральных медицинских центров, оказывающих помощь по базовой программе ОМС.

Полномочия по установлению порядка проведения контроля качества, объемов, сроков, условий предоставления медпомощи по ОМС переходят от ФФОМС к Минздраву РФ. Проверку качества медицинских услуг будут осуществлять 2 группы экспертов (порядок ведения реестра таких экспертов установит Минздрав):

  • группа, проверяющая деятельность федеральных медцентров (базовые программы ОМС);
  • группа, проверяющая деятельность медучреждений, участвующих в реализации территориальных программ.

Исключена внедоговорная медпомощь по ОМС. В системе ОМС будет предусмотрено заключение 3-х типов соглашений:

  • между федеральным медицинским центром и ФФОМС на медицинские услуги по базовой программе ОМС;
  • между медучреждением, страховой компанией и ТФОМС на медицинские услуги по территориальной программе (оплачивать такие услуги будет страховая компания);
  • между медучреждением, страховой компанией и ТФОМС за медицинские услуги по базовой программе за счет средств ТФОМС (такая схема будет применима, если медопомощь оказывается в субъекте, отличном от региона оформления страхового полиса, как следует из обновленной ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Договоры с участием медучреждений, страховых фирм и ТФОМС при этом всегда будут трехсторонними (ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

В ст. 39 Закона № 326-ФЗ появился п. 4.1, согласно которому в договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанность ТФОМС проводить медико-экономический контроль (МЭК) на территории соответствующего субъекта РФ. Сейчас указанный вид контроля осуществляют в том числе страховые компании. С учетом прекращения выполнения ими данной функции, предусматривается уменьшение расходов страховой компании на ведение дел по направлениям ОМС до 0,8% – 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую компанию по дифференцированным подушевым нормативам (обновленный п. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Сегодня норма расходов на ведение дела составляет 1% – 2%.

Читайте также:
Электронные документы бухучета можно подписывать любой подписью

Госдума приняла закон о реформе системы ОМС, в котором роль страховых организаций даже с учетом перехода полномочий по МЭК к территориальным подразделениям ФОМС останется значимой: в соответствии с обновленным пп. 10 п. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, страховая компания сможет осуществлять контроль объемов, срока, качества и условий оказания медпомощи, в том числе, с помощью медико-экономической экспертизы.

Разница между МЭК и указанной экспертизой будет заключаться и в том, что результаты МЭК в новой редакции Закона № 326-ФЗ не подлежат обжалованию в претензионном порядке, а результаты экспертизы, как и ранее, могут быть обжалованы таким способом. Вместе с тем, медорганизация сможет обжаловать заключения как ФФОМС, так и ТФОМС в суде (п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

Реформа системы ОМС: кто получит преференции?

Итак, Владимир Путин подписал закон о реформе системы ОМС – она, действительно, весьма масштабна. Застрахованные лица получат в соответствии с ней определенные преимущества.

Утвержденная реформа ОМС в 2021 году, как ожидается, должна существенно улучшить положение граждан, которые пользуются медицинскими услугами по программам ОМС.

В рамках реформы ОМС Госдума, принимая закон, сохранила право застрахованных пациентов самостоятельно выбирать медучреждение, включая федеральные медцентры (порядок направления в них должен разработать Минздрав).

Таким образом, можно рассчитывать на повышение доступности высококвалифицированных медуслуг. Ожидается также, что субъекты РФ смогут направлять граждан в федеральные медучреждения без необходимости решения вопросов об оплате медицинских услуг – за финансирование ответит федеральный источник.

Для организаций и ИП-работодателей, уплачивающих взносы по программам ОМС, со вступлением в силу положений реформы ничего не изменится. Они не принимают прямого участия в правоотношениях между гражданами (пусть и являющимися работниками таких организаций), медучреждениями, страховыми фирмами и ФОМС. Вместе с тем, работодатели могут быть активными участниками системы добровольного страхования здоровья работников.

Более полную информацию по теме вы можете найти в КонсультантПлюс.
Пробный бесплатный доступ к системе на 2 дня.

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС: что изменилось в 2021 году

1 января 2021 года вступили в силу поправки, которые вносят ряд существенных изменений в работу системы здравоохранения РФ. Реформа коснулась правил работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и страховых организаций. Затронула она и другие аспекты медицинской системы. Как именно будет меняться деятельность медицинских организаций в системе ОМС, как изменения отразятся на работе медучреждений в 2021 году — в нашей статье.

Что изменилось в системе ОМС в 2021 году

Новые правила работы страховых компаний отразились на деятельности медицинских организаций в системе ОМС в 2021 году.

Как работала система ОМС до 2021 года

  1. Медучреждение принимало пациента и выставляло счет страховщику. ФФОМС перечисляло на счёт поликлиники финансовое возмещение.
  2. За посреднические функции страховщик получал из системы финансирования ОМС премию в размере 1-2% возмещения.
  3. Страховщик следил за качеством услуг, разрешал конфликты между врачами и больным в случае причинения вреда и так далее.

Как работает ОМС с 1 января 2021 года

Правительство значительно урезало полномочия страховых медицинских организации в системе ОМС. Теперь расчетами с медицинскими организациями и контролем качества лечения занимается непосредственно ФФОМС. Обязанность предъявлять претензии в случае причинения вреда пациенту берет на себя также ФФОМС. Вознаграждение страховых медицинских организаций в системе ОМС будет уменьшено до 0,8-1,1% в связи с уменьшением их непосредственных функций и полномочий.

Что поменяется для больниц, пациентов и страховщиков?

Реформа предполагает и ряд других изменений в системе ОМС в 2021 году. Перечислим основные из них.

  1. Значительно изменилась система финансирования ОМС. Если раньше специализированная и высокотехническая помощь часто финансировалась по остаточному принципу, то теперь на эти операции будет выделяться больше средств. Финансирование будет входить в базовую программу.
  2. Вся медицинская помощь будет разделена на две категории: базовую и специальную.
    • В базовую программу войдут основные услуги. Её утверждением, как и раньше, будут заниматься территориальные органы.
    • Денежные средства по специальной программе будут распределяться с одобрения Правительства РФ.
  3. Проводить медико-экономическую экспертизу (МЭК) будет проводить ФФОМС или Территориальный фонд медицинского страхования (ТФОМС). Результаты экспертизы в досудебном порядке обжаловать будет нельзя.
  4. Вводится единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. Его разобьют на две части: в рамках первого реестра будет вестись учет организаций, ведущих работу в рамках территориальных программ — а во второй будут включены федеральные медицинские центры, которые работают по базовым программам.
  5. Застрахованное лицо сможет самостоятельно выбирать поликлинику для лечения. Также он получит право выбирать федеральную клинику, если ему понадобится специальная операция (к сожалению, закон точно не оговаривает, в каких рамках будет проходить выбор. Минздрав в ближайшее время должен прокомментировать данный вопрос).
Читайте также:
Можно ли подать в суд на виновника ДТП, если есть страховка ОСАГО?

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС становится централизованной. Качество услуг будет контролироваться на федеральном уровне. Федеральные медцентры не будут зависеть от десятков страховых компаний. Появится единый заказчик и один контролер в лице ФФОМС.

А благодаря целевому финансированию доходы медиков должны не только стать стабильнее, но и повыситься.

В целом, реформы направлены на усиление государственного участия в медицине.

Рекомендуем

Семинар направлен на изучение последних изменений медицинского законодательства в системе ОМС. Эксперты дадут практические рекомендации по вопросам правового регулирования и особенностей реализации финансового механизма в системе ОМС, организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оплате медицинской помощи и системе расчетов, взыскание задолженностей, штрафным санкциям по оценке контроля объемов, качества, сроков; а также будет рассмотрен порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП. Особое внимание будет уделено финансовому механизму системы ОМС, перспективам внедрения рисковой модели ОМС, проблеме споров и конфликтов между участниками системы ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования : какие законодательные изменения вступили в силу?

от 28 февраля 2019 года N 108н

(с изменениями на 3 сентября 2021 года)

Документ с изменениями, внесенными:

приказом Минздрава России от 9 апреля 2020 года N 299н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 14.04.2020, N 0001202004140018);

приказом Минздрава России от 25 сентября 2020 года N 1024н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 14.10.2020, N 0001202010140056);

приказом Минздрава России от 10 февраля 2021 года N 65н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 17.03.2021, N 0001202103170049) (о порядке вступления в силу см. пункт 3 приказа Минздрава России от 10 февраля 2021 года N 65н);

приказом Минздрава России от 26 марта 2021 года N 254н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 22.04.2021, N 0001202104220018) (вступил в силу c 1 января 2021 года);

приказом Минздрава России от 1 июля 2021 года N 696н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 29.07.2021, N 0001202107290023);

приказом Минздрава России от 3 сентября 2021 года N 908н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 06.10.2021, N 0001202110060002).

В соответствии с подпунктом 5.2.136 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491; N 12, ст.1763; N 23, ст.3333; 2016, N 2, ст.325; N 9, ст.1268; N 27, ст.4497; N 28, ст.4741; N 34, ст.5255; N 49, ст.6922; 2017, N 7, ст.1066; N 33, ст.5202; N 37, ст.5535; N 40, ст.5864; N 52, ст.8131; 2018, N 13, ст.1805; N 18, ст.2638; N 36, ст.5634; N 41, ст.6273; N 48, ст.7431; N 50, ст.7774; 2019, N 1, ст.31; N 4, ст.330),

Читайте также:
Ипотечный калькулятор Россельхозбанка с досрочным погашением

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

в Министерстве юстиции

17 мая 2019 года,

регистрационный N 54643

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 февраля 2019 года N 108н

Правила обязательного медицинского страхования

(с изменениями на 3 сентября 2021 года)

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон).

Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2011, N 25, ст.3529; N 49, ст.7047, 7057; 2012, N 31, ст.4322; N 49, ст.6758; 2013, N 7, ст.606; N 27, ст.3477; N 30, ст.4084; N 39, ст.4883; N 48, ст.6165; N 52, ст.6955; 2014, N 11, ст.1098; N 28, ст.3851; N 30, ст.4269; N 49, ст.6927; 2015, N 51, ст.7245; 2016, N 1, ст.52; N 27, ст.4183, 4219; 2017, N 1, ст.12, 13, 14, 34; 2018, N 27, ст.3947; N 31, ст.4857; N 49, ст.7497, 7509; 2019, N 6, ст.494.

2. Правила устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования, единые требования к полису обязательного медицинского страхования, порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу, порядок приостановления действия полиса обязательного медицинского страхования и признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным, порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, порядок ведения единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования, порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, методику расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации, требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации, порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи, положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) согласно приложению N 1 к настоящим Правилам.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 1 июля 2021 года приказом Минздрава России от 10 февраля 2021 года N 65н; в редакции, введенной в действие с 1 июля 2021 года приказом Минздрава России от 26 марта 2021 года N 254н. – См. предыдущую редакцию)

II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования

3. В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

Читайте также:
Как защитить свое право на собственность при расторжении брака

4. Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее – иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее – законные представители).

6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации должно содержать следующие сведения:

1) о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства – при наличии) (далее – СНИЛС);

данные документа, удостоверяющего личность;

категорию застрахованного лица;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):

фамилию, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

серию и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

4) наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию);

5) о форме полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис) в форме бумажного бланка (далее – бумажный полис) или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (далее – электронный полис) (за исключением иностранных граждан);

6) об отказе от получения полиса;

7) о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи (для лиц, не достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон N 323-ФЗ), и граждан, признанных недееспособными, – согласие законного представителя застрахованного лица, а также согласие представителя застрахованного лица в случае подачи им заявления);

Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 27, ст.3477; N 48, ст.6165; 2016, N 27, ст.4219.

8) адрес электронной почты (при наличии).

7. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в соответствии с частью 5 статьи 16 Федерального закона подается лично или через своего представителя:

непосредственно в страховую медицинскую организацию (иную организацию) в письменной форме;

через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” (далее – официальный сайт) (при условии прохождения застрахованным лицом или его законным представителем процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации) либо посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), в электронной форме (для пользователей, имеющих право подачи заявлений в электронной форме).

Читайте также:
Что в себя включают гарантийные обязательства по договору подряда

Положение о Федеральной государственной информационной системе “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)”, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 44, ст.6274; N 49, ст.7284; 2013, N 45, ст.5807; 2014, N 50, ст.7113; 2015, N 1, ст.283; N 8, ст.1175; 2017, N 20, ст.2913; N 23, ст.3352; N 32, ст.5065; N 41, ст.5981; N 44, ст.6523; 2018, N 8, ст.1215; N 15, ст.2121; N 25, ст.3696; N 40, ст.6142).

Нормативные документы

Документы представлены в формате PDF. Для просмотра документа Вам необходимо установить бесплатную программу Adobe Reader.

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования”

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.03.2019 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Приказ Минздрава России от 09.01.2020 г. № 1н “Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфа

Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов»

Постановление Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 № 927 “О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов”

Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»

Постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 407н «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации”

Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2019 г. № 824н «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 г. № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н “Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам,

Читайте также:
Бухгалтерский учет компенсации за использование имущества сотрудников

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.04.2021 № 317н “Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного ме

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2021 № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2021 №1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»

Областной закон от 16.12.2021г. № 72-ЗС О бюджете ТФОМС Ростовской области на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов

ОМС в 2021 году: обязательное медицинское страхование в России. Какие изменения с 1 января 2021?

ОМС в 2021 году: обязательное медицинское страхование в России. Какие изменения с 1 января 2021?

С января 2021 года в силу вступает ряд важных изменений, касающихся системы обязательного медицинского страхования. В частности, клиники с этого момента будут финансироваться непосредственно из Федерального Фонда медицинского страхования, о чем гласит закон, подписанный 8 декабря 2020 года Президентом РФ.

Название закона и когда вступает в силу

Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.

Главное простыми словами

Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:

  • переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ
  • норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается. Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент

Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.

Также в принятом Федеральном Законе уделено внимание созданию принципиально новой государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Она позволит завершить переход к внедрению цифровых полисов ОЛМС и организовать эффективный электронный учет всех застрахованных граждан и медицинской помощи, которая когда-либо была им оказана.

Кто получает преимущества

Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.

Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.

Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.

В чём будут ущемлены права пациентов по новому закону ОМС

На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.

Читайте также:
Характеристика на родителя и его семью в органы опеки: образцы документов с места работы и жительства

По их мнению, пациентов может ожидать:

  • ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения
  • сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот
  • ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг
  • потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС

Какая система действует сейчас

До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.

При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.

Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.

Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.

За ведение дел пациентов страховики получали от 1 до 2% от суммы, которая перечислялась лечебному учреждению из ФФОМС.

Есть ли выгода для больниц

Исключение посредников, в роли которых выступали страховые организации, позволило увеличить финансирование медицинских учреждений федерального уровня. Выгоден для лечебных учреждений и более прозрачный контроль за оказанием медицинских услуг, который будет осуществляться специалистами ФФОМС.

Таким образом, с вступлением нового закона об ОМС в силу с января 2021 года ответственность за оказание медицинской помощи населению берет на себя государство в лице ФФОМС, а из схемы финансирования лечебных учреждений убирается посредническое звено в виде страховых компаний. Все это должно привести к повышению качества медицинских услуг, оказываемых населению, и доступности помощи для граждан.

Пишу о том, что мне интересно. Чтобы не пропустить что нибудь важное, рекомендую подписаться на 9111.ру

Страховщикам отрежут часть полиса

Минздрав вносит изменения в принципы работы системы ОМС

Правительство планирует существенно изменить систему обязательного медстрахования — в Госдуму внесен проект поправок к профильному закону, передающих контроль над услугами федеральных медучреждений от страховщиков к федеральному фонду ОМС (ФФОМС). Также страховым компаниям вдвое сокращают нормативы расходов на ведение дел (РВД) в системе, что сэкономит бюджету фонда до 6,8 млрд руб. Компании и объединения пациентов с инициативой не согласны — о ее негативных последствиях Всероссийский союз страховщиков (ВСС) написал в обращении к Владимиру Путину. В Минздраве, напротив, считают, что страховым компаниям проект не помешает, а пациентам поможет получить более качественную помощь.

У коллег главы ВСС Игоря Юргенса, специализирующихся на медстраховании, отбирают полбюджета на ведение дел в системе ОМС

У коллег главы ВСС Игоря Юргенса, специализирующихся на медстраховании, отбирают полбюджета на ведение дел в системе ОМС

Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ / купить фото

У коллег главы ВСС Игоря Юргенса, специализирующихся на медстраховании, отбирают полбюджета на ведение дел в системе ОМС

Фото: Дмитрий Духанин, Коммерсантъ / купить фото

Как стало известно “Ъ”, глава ВСС Игорь Юргенс направил в среду Владимиру Путину письмо, в котором описывает обеспокоенность страхового сообщества внесением в Госдуму поправок Минздрава к закону об ОМС без публичного обсуждения. Они лишают страховые компании функций проведения экспертизы услуг медучреждений федерального статуса, оказывающих высокотехнологическую помощь, передавая их и их финансирование в ФФОМС. Вдвое сокращается и объем финансирования ФОМС расходов на ведение дел (РВД) страховщиками — норматив снижается с 1–2% средств, поступивших клинике по подушевым нормативам, до 0,5–1%: правительство рассчитывает высвободить за счет этого к 2023 году «до 6,8 млрд руб.» и направить их «на реализацию территориальных программ ОМС».

Читайте также:
Как защитить свое право на собственность при расторжении брака

Описывая в обращении к президенту последствия «возврата к сметно-распределительной системе», страховое лобби прогнозирует угрозы финансовой устойчивости страховщиков и частных клиник в ОМС, «непоправимый урон инвестклимату отрасли», снижение качества и доступности медпомощи, а также риски бюрократизации и коррупции в медицине и рост социальной напряженности в регионах. Также глава ВСС напоминает— по результатам экспертиз страховщики ежегодно возвращают в бюджет не менее 12 млрд руб. «Данный законопроект — потенциально коррупциогенен. В случае его принятия нетрудно предсказать рост случаев навязывания пациентам платных услуг — от оказания медицинской помощи до платного юридического разрешения споров с медиками»,— добавляет вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

Какие проблемы может решить и создать проект Минздрава

Как говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев, с объединением консультации по поправкам также не проводились. «Нас беспокоит ликвидация функций страховых медорганизаций по защите прав пациентов при оказании помощи федеральными медучреждениями»,— сетует он, отмечая, что защита прав пациентов силами ФФОМС будет затруднена конфликтом интересов — фонд зависим от «Минздрава, которому в свою очередь принадлежат те самые федеральные лечебные центры, качество помощи в которых необходимо будет контролировать». Аналогичные опасения высказывает и председатель «Движения против рака» Николай Дронов.

Как правительство скорректировало правила ОМС для борьбы с COVID-19

В Минздраве претензии и страховщиков, и пациентов считают необоснованными, отмечая, что для изменения норматива РВД есть несколько причин. «С одной стороны, сейчас только три субъекта РФ и город Байконур установили в законах о бюджетах территориальных фондов ОМС норматив выше 1%. С другой, уже в действующем законодательстве заложены возможности для существенного снижения издержек страховщиков: для выдачи полисов можно использовать не собственные пункты, а офисы МФЦ, информирование застрахованных лиц можно осуществлять через, например, личные кабинеты на едином портале госуслуг, бесплатные мессенджеры»,— пояснил “Ъ” помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов. Выделение же медпомощи федеральных учреждений в отдельный сегмент повысит ее доступность для граждан. «Как правило, помощь федеральных центров нужна наиболее тяжелым пациентам — и им, в случае принятия поправок, станет проще ее получить. А к проведению экспертизы качества медпомощи, как и сейчас, будут привлекаться независимые эксперты»,— говорит он.

Кроме того, как пишет Игорь Юргенс, межтерриториальные расчеты в рамках системы «заменяются распределением квот фондами ОМС, а пациенты лишаются права выбора медучреждений»,— однако пока неочевидно, как эта система может быть изменена. Впрочем, даже если законопроект Минздрава улучшит работу ОМС, по идеологии он противоположен принципам, которые внедрялись в отрасль с момента перехода социальных ведомств под начало Татьяны Голиковой в 2008 году и принятия новой редакции закона об ОМС в 2011 году. Хотя появление на постах руководителей Минздрава и ФФОМС новых управленцев могло сделать популярным иной подход к организации здравоохранения, более вероятным является сценарий, при котором сокращение полномочий страховщиков было признано необходимой жертвой в пользу централизации системы перед новой реформой первичного звена.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: