Классификация, симптомы и лечение нестабильной стенокардии

Классификация, симптомы и лечение нестабильной стенокардии

Описание, признаки, классификация и лечение нестабильной стенокардии

Ежегодно в отделения неотложной помощи обращаются около 3 миллионов человек с диагнозом «острый коронарный синдром», то есть нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (далее ОИМ). Причем в половине случаев ангине предшествует инфаркт. Поэтому обязательно знать, что такое нестабильная стенокардия и как ее распознать.

Описание болезни

Мои пациенты при первом посещении часто спрашивают: «Что такое нестабильная стенокардия: синдром, отдельное заболевание или стадия обострения хронической ИБС?» Наиболее актуальным будет следующее определение: это острая ишемия миокарда, которая не приводит к некрозу, то есть гибели сердечных клеток.

Внезапное появление симптомов напоминает клинику сердечного приступа, поэтому в современной кардиологии нестабильная стенокардия входит в понятие острого коронарного синдрома (код МКБ-10 – I20.0). Этот диагноз является «рабочим», срочным и должен быть решен в течение следующих нескольких часов после поступления пациента в больницу. Последнее слово здесь принадлежит лабораторным исследованиям: если маркеры некроза миокарда повышены – это инфаркт, если нет – нестабильная стенокардия.

Этиология

Однако в основе нестабильной стенокардии, как и любой другой формы ИБС, лежит атеросклероз – накопление холестерина в стенке сосуда, приводящее к образованию бляшки. Они могут расти и проникать внутрь, что в конечном итоге приводит к сужению артерий и, как следствие, к гипоксии (кислородному голоданию клеток). Клиника особенно выражена при учащении пульса, например при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.

Нестабильная стенокардия приводит к нестабильной атеросклеротической бляшке: мембрана, покрывающая ее липидное ядро, истончается под действием различных факторов. Это запускает цепочку реакций – воспаление, тромбоз. Характерный клинический симптом – боль, сопровождающаяся пониженной стрессоустойчивостью и одышкой.

Симптомы нестабильной стенокардии

Большинство пациентов приходят ко мне с типичным набором жалоб и симптомов.

К ним относятся:

    боль за грудиной или вокруг сердца (иногда в верхней части живота, спине, шее); дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузках и даже в состоянии покоя; «Нитроглицерин» (симптоматический препарат) не помогает.

Яркий пример из практики: если пациент ранее испытывал боль при подъеме на четыре этажа и ее снимали нитраты (симптом стенокардии), то в нестабильной форме этот симптом появляется на ступень ниже, требуется две-три дозы «Нитроглицерина» и не всегда исчезает полностью.

Рекомендую своим пациентам сделать электрокардиограмму, УЗИ сердца, забор крови на определение маркеров некроза миокарда.

Во время приступа будут изменения на ЭКГ: также возможна депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т, аритмия. В перерывах между атаками видео может быть нормальным.

При ультразвуковом обследовании мы ищем участки нарушения сократительной способности сердечной мышцы, которые указывают на ишемию.

Классификация

В клинической практике я использую (как и большинство кардиологов) классификацию Браунвальда для нестабильной стенокардии (К. Хамм, Э. Браунвальд).

Помогает:

    оценить тяжесть состояния пациента; определить риск сердечного приступа и внезапной смерти;

      Определение, в какое отделение (реанимация, кардиология) следует госпитализировать пациента и как его лечить.

В классификации используются два параметра: время появления боли и время заболевания.

По дате:

    Класс I – включает впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию. Болевой синдром у такого пациента развился впервые в жизни или изменились характеристики предыдущих приступов. Симптомы появились за 1-2 месяца до обращения к врачу. II степень – приступы стенокардии произошли 4 недели назад, но за последние 2 дня состояние не ухудшилось. III класс – острая ретроептическая боль, возникающая в последние 1-2 дня, но не раньше.

В зависимости от условий также бывает 3 класса:

    А – вторичная нестабильная стенокардия. Эта форма вызвана внешними факторами, не связанными напрямую с сердцем: анемией, тиреотоксикозом, лихорадкой, гипертонией, инфекциями и т. Д. Например, у одного из моих пациентов неделю назад был болевой синдром без видимых изменений в коронарных сосудах, и Было обнаружено падение показателей крови в крови красный и уровень гемоглобина. За неделю до постановки диагноза нестабильная стенокардия был эпизод желудочно-кишечного кровотечения. Б – первичная нестабильная стенокардия. Причина этой формы – в тонком покрове атеросклеротической бляшки, ее восприимчивости; Врачи называют этот вариант «истинной стенокардией» (нет внешнего (внесердечного) воздействия). В – постинфарктная стенокардия. Наиболее неблагоприятная форма заболевания развивается в первые 2 недели после инфаркта. Эти пациенты подвержены очень высокому риску внезапной смерти.

Риск внезапной смерти и других летальных осложнений увеличивается с классом стенокардии: от минимального в IA (возможно амбулаторное лечение) до максимального в IIIC (отделение интенсивной терапии).

Поскольку нестабильная стенокардия считается разновидностью острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, я рекомендую использовать шкалу Глобального реестра острых коронарных событий (GRACE) для оценки прогноза и риска сердечно-сосудистой смерти. Решающую роль в выборе тактики лечения (вмешательство или медицинский вариант) должна играть классификация тяжести состояния в баллах, а не клиническая картина заболевания: высокий балл является оправданием для срочного коронарного вмешательства. ангиография.

Читайте также:  Эргоферон (Эргоферон), инструкция, применение и дозы, побочные эффекты, отзывы о лекарствах, раствор для приема внутрь, пастилки - энциклопедия лекарств RLS

Впервые возникшая форма

Среди классов нестабильной стенокардии следует выделить стенокардию первой линии. Уже из названия становится понятно, что он развивается у человека, ранее не знакомого с этой проблемой.

В моей практике были случаи, когда пациенты считали боль симптомом проблем со спиной и лечились у остеопата или объясняли это изжогой. К сожалению, частым результатом таких «мучений» был сердечный приступ. Но этого можно было избежать. Как этого можно было избежать?

Совет врача

Если на фоне полного самочувствия у него начались эпизоды сжимающего дискомфорта за грудиной, одышка при ходьбе, снижение толерантности к физическим нагрузкам (поднимаетесь на пятый этаж с остановками), возникает ощущение жжения в желудок, не зависящий от приема пищи, настоятельно советую обратиться к врачу или вызвать скорую помощь! Самое первое появление стенокардии может привести к сердечному приступу, поэтому нельзя недооценивать риск возникновения этих симптомов.

Каков алгоритм оказания медицинской помощи до прибытия медицинской бригады?

Уложить больного, обеспечить отдых, доступ воздуха, дать разжевать таблетку ацетилсалициловой кислоты, при наличии – высосать «Нитроглицерин», подложив под язык.

Что должна сделать скорая помощь по прибытии в пункт неотложной помощи (догоспитальный этап)?

    Обезболить пациента наркотическими анальгетиками. Введите антикоагулянт (гепарин). Введите ударную дозу второго антиагрегационного агента (клопидогрель, тикагрелор, прасугрел). Начните инфузию нитроглицерина в зависимости от вашего артериального давления. Вводите внутривенно бета-адреноблокаторы. При необходимости начните ингаляцию кислорода (низкая концентрация газов в крови).

Чем отличается нестабильная от стабильной

Стабильная и нестабильная стенокардия у одного и того же пациента может чередоваться. Дифференциальный диагноз (разница) между ними – это характер и продолжительность боли, провоцирующий фактор и реакция на нитроглицерин.

У пациентов со стабильной стенокардией приступы стенокардии («стенокардия» – латинское название болезни) возникают во время одной и той же физической работы и исчезают после приема «Нитроглицерина» или прекращения нагрузки. Пациенты привыкли: они знают, какие действия могут спровоцировать приступ, и заранее принимают лекарства.

При нестабильной стенокардии бывают эпизоды боли:

    встречаются чаще; Займет больше времени; Они запускаются при минимальных усилиях или развиваются во время отдыха; не следует всегда прекращать прием нитроглицерина.

Эти симптомы должны насторожить пациента, поскольку они указывают на нестабильность атеросклеротической бляшки и риск сердечного приступа.

Случай из практики

Мужчина 56 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобой на жгучую боль в груди и учащенное сердцебиение. Пациент был опрошен и обнаружил, что в течение 2 дней он испытывал дискомфорт в груди при поднятии тяжестей (этот симптом пациент описал как изжогу) и ходьбе в ускоренном темпе. Раньше у него никогда не было приступов тахикардии. На электрокардиограмме: мерцание предсердий с частотой сокращений около 130 ударов в минуту, косая депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III, aVF.

Пациент поступил в реанимацию с диагнозом: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Персонал сдал анализы и начал лечение от наркозависимости. Боль уменьшилась после приема нитроглицерина. Оценка GRACE составила 150 баллов. Была проведена коронарная ангиография, которая выявила стеноз правой коронарной артерии 90%, в связи с чем пациенту был имплантирован стент. После процедуры спонтанно восстановился синусовый ритм. Маркеры некроза миокарда не были повышены, за исключением инфаркта. Окончательный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия Браунвальда IIIB. Стеноз правой коронарной артерии до 90%.

Операция: баллонная ангиопластика коронарной артерии с имплантацией стента. Осложнение основного заболевания: OSN 0. Первое проявление фибрилляции предсердий, самопроизвольное возвращение к синусовому ритму.

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии преследует 2 цели:

    Улучшение прогноза пациента и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений; снятие симптомов болезни.

Я активно борюсь с “прописыванием” лекарств, поэтому в своей практике использую только те препараты, которые продлевают жизнь пациенту и улучшают ее качество.

Чтобы улучшить прогноз, я использую препараты, эффективность и безопасность которых подтверждены крупными клиническими испытаниями.

К ним относятся:

    антиагреганты; статины; бета-блокаторы; Ингибиторы АПФ.

Антиагрегантные препараты относятся к обязательной группе препаратов и используются для предотвращения эмболии сосудов. Стандартным лечением при нестабильной стенокардии является использование двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) в течение 12 месяцев после появления симптомов. Продолжительность терапии зависит от того, были ли ранее вмешательства на коронарных артериях. На фармацевтическом рынке России представлены следующие препараты для ДАТТ: ацетилсалициловая кислота, «Клопидогрель», «Тикагрелор», «Прасугрел». При назначении комбинации одним ингредиентом обязательно будет «Аспирин», а выбор другого будет зависеть от клинической ситуации.

Профилактическое применение ингибиторов протонной помпы («Пантопразол», «Эзомепразол») для защиты желудка у пациентов, получающих два антиагрегационных препарата, не рекомендуется. Исключение составляют случаи, когда у человека был эпизод кровотечения или язвенной болезни.

Читайте также:  Трофические язвы

Нужны ли статины

Статины – это самый обсуждаемый класс лекарств в Интернете. Многие говорят, что они вредны, но доказательств этому нет. Действительно, бывают ситуации, когда назначать холестеринснижающие препараты неоправданно. Однако, если врач имеет дело с заболеванием коронарной артерии (в частности, нестабильной стенокардией), он или она должны прописать статины, поскольку этот препарат включен в национальные руководства по лечению и международные протоколы.

Препарат работает не только за счет снижения уровня холестерина в крови, но и за счет стабилизации атеросклеротических бляшек. Кроме того, статины обладают противовоспалительным действием. Это очень важно, учитывая тот факт, что эндотелиальная дисфункция и системное воспаление лежат в основе атеросклероза. Доказано, что длительный прием высоких доз препарата может привести к регрессу атеросклеротической бляшки. К применению рекомендованы: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин», «Питавастатин».

Бета-адреноблокаторы обладают противоишемическим действием, снижают ЧСС, продлевают диастолу. Их раннее назначение при нестабильной стенокардии значительно улучшает прогноз для жизни пациентов. В своей практике я часто использую сукцинат метопролола, бисопролол, карведилол.

Ингибиторы АПФ назначают пациентам с повышенным артериальным давлением, хронической сердечной недостаточностью или сердечным приступом. Их положительный эффект – профилактика гипертрофии левого желудочка. Доказана эффективность периндоприла и рамиприла при ИБС.

Если мы говорим о препаратах, уменьшающих симптомы, при нестабильной стенокардии мерой выбора будут нитраты. В условиях стационара их вводят внутривенно, дозу принимает пациент медленно, ориентируясь на уровень артериального давления.

Помимо фармакологической терапии, обычно используются интракоронарные вмешательства – стентирование. Когда коронарная ангиография показывает значительный гемодинамический стеноз (стеноз артерии более 70%), возможно выполнение стентирования за одну процедуру. Металлическая конструкция, представляющая собой полую трубку с ячеистой структурой, вставляется в измененную область. Такое чрескожное вмешательство защищает от серьезной сердечно-сосудистой катастрофы – сердечного приступа.

Прогноз: есть ли шанс выздороветь

Ответ на этот вопрос мрачен: полного выздоровления добиться не удастся. Но не паникуйте. В ХХI веке почти все болезни носят хронический характер: гипертония, диабет, обструктивная болезнь легких и так далее. Причиной этих патологий являются не бактерии, с которыми успешно научились бороться врачи, а образ жизни и условия окружающей среды.

В основе ишемической болезни сердца лежит атеросклероз, который начинает развиваться при рождении. Нестабильная стенокардия – острое проявление этого процесса. Устраняя симптомы стентированием, мы не устраняем первопричину. Для предотвращения новых обострений необходимо постоянно вводить препараты, не позволяющие патологии прогрессировать.

Все пациенты хотят свести к минимуму использование фармакологических препаратов, а некоторые из них отказываются от лечения после облегчения. Они понимают, что выписка из больницы означает отказ от лекарств, потому что боль ушла. К сожалению, такое решение часто оборачивается против них с ужасными последствиями – больничной койкой и опасными для жизни осложнениями.

В заключение хотелось бы добавить, что сердечно-сосудистые заболевания не всегда преодолеваются, но предотвратить их вполне возможно. Контроль веса, отказ от курения, регулярная физическая активность, правильный уровень холестерина и глюкозы помогут вам бороться за здоровье.

Обучение пациентов – важная часть моей работы. У каждого свой бизнес, а мой помогает людям справиться с проблемами с сердцем. Поскольку это можно сделать только на ранних стадиях патологии или при предрасположенности к ней, я уделяю много внимания питанию, образу жизни и обследованию. Только так – вместе – мы сможем значительно улучшить здоровье нации.

При подготовке материала использовались следующие источники информации.

Нестабильная стенокардия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточен, устарел или вызывает сомнения, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нестабильная люстра считается чрезвычайно опасным шагом затягивания коронарных заболеваний сердца, угрожая развитию сердечного приступа или внезапной смерти. С точки зрения клинических симптомов и прогностического значения, нестабильная люстра занимает косвенное положение между устойчивой грудной железой и острым сердечным приступом, но в отличие от инфаркта, в нестабильном груди, степени и продолжительность ишемии недостаточно для развития некроза миокарда.

Код по МКБ-10

Чем вызывается нестабильная стенокардия?

Иногда инфаркт миокарда внезапно развивается, без каких-либо предшественников. Чаще всего, однако, в течение нескольких дней, и даже недели у пациентов есть симптомы, которые можно рассматривать как признаки появления или затягивания коронарных заболеваний. Это может быть изменение характера существующей грудной передачи, то есть атаки могут стать более частыми, интенсифицировать или расширять область облучения, возникают при более низкой нагрузке. Ночные атаки или эпизоды аритмии могут присоединиться.

Читайте также:  Хроническое воспаление желчныхbladden: причины, симптомы и лечение в статье flebologa Хиртина

Разработка нестабильного груди имбиря обычно связана с измельчением атеросклеротической налета и с последующим внутриутробным тромбозом. В некоторых случаях причина является увеличением напряжения или сокращения коронарной артерии.

Это происходит, что период до инфаркта характеризуется относительно неспецифическими симптомами коронарных сбоев, таких как повышенная мутность или общая слабость. Эти симптомы более чем трудно интерпретировать, если они не сопровождаются электрокардиографическими изменениями, обеспечивающими сердечную ишемию.

Как проявляется нестабильная стенокардия?

Нестабильная люстра включает в себя:

    Жевать Чунд с первым началом (в течение 28-30 дней с первой боли); Прогрессивная люстра (условно – в течение первых 4 недель). Атаки груши более частые, становятся более серьезными, толерантность усилий, судороги впрыска грудной клетки появляются в покое, эффективность ранее использованных антисофинговых препаратов уменьшается, ежедневный спрос на нитроглицерин увеличивается; Ранняя химия после инфаркта (в течение 2 недель от сердечного приступа); Сально сырное дроссель (сильные болевые атаки в покое, часто длится дольше 15-20 минут, которые сопровождают потливость, дыхательные, ритм и расстройства проводимости, снижение артериального давления).

Жевать Первый экземпляр не требует дополнительного определения. По прогрессирующим груди, мы называем внезапное ухудшение клинического курса грудной передачи: появление зубчатых атак с меньшими серьезностью, расширяя их продолжительность, появление грудных шестерни в покое, появление изменений в ЭКГ, который остаться после подарков груди. В прогрессивных сундуках атаки Chink часто продолжаются более 20 минут, они возникают ночью, появляются дополнительные симптомы: беспокойство, поты, тошнота, пальмовые).

Отдельный вариант является долотом в раннем периоде после сердечного приступа (в течение 2 недель до 1 месяца от инфаркт) или после аортально-коронарного моста.

Руководящие принципы США (1994) О диагностике и лечении нестабильных грунтовых шестерни предполагают различие следующих клинических вариантов нестабильного палавера на груди:

Belly Choke (обычно атаки длится длиннее 20 мин; Вновь болтовня с напряжением (по крайней мере, III функциональный класс); Следующий график с напряжением – увеличение тяжести 1 класса 1 к классу III или IV.

Классификация нестабильной грудной передачи, предложенной Ю. Braunwald (1989):

И – тяжелое жевание (происходящее в первый раз или прогрессивный)

II – рельеф поставок подстрадавшей (ремиссия за последние 48 часов)

III – острый жевание в покое (атаки в последние 48 часов)

C – после инфаркта миокарда

Вторичная нестабильная люстра – это случай, в котором причина нестабильности представляет собой внеклеточные факторы (анемия, инфекция, стресс, тахикардия и т. Д.).

Нестабильная стенокардия резко увеличивает риск сердечного приступа. Максимальная вероятность развития сердечного приступа возникает в течение первых 48 часов после начала нестабильной стенокардии (класс III – острая нестабильная стенокардия покоя).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Где болит?

Как распознается нестабильная стенокардия?

Обычно при нестабильной стенокардии не наблюдается постоянного подъема сегмента ST на электрокардиограмме, и биомаркеры некроза миокарда (ферменты, специфичные для сердца) не попадают в кровоток. В некоторых случаях нестабильной стенокардии изменений не наблюдается, что свидетельствует об ишемии и повреждении миокарда. Неблагоприятные прогностические симптомы при нестабильной стенокардии:

    Депрессия сегмента ST; преходящая элевация сегмента ST; Инверсия зубца Т (смена полярности).

Эхокардиография у пациентов с нестабильной стенокардией может показать нарушение подвижности ишемизированных участков сердечной мышцы. Степень этих изменений напрямую зависит от выраженности клинических симптомов заболевания.

Очень важно записывать ЭКГ во время приступов и в межприступный период. Следует помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ не исключает ишемию, но риск сердечного приступа у таких пациентов обычно относительно невелик. В свою очередь, регистрация любых изменений на ЭКГ и их сохранение после стихания приступов свидетельствует о высоком риске сердечного приступа и осложнений. Чаще всего у пациентов с нестабильной стенокардией наблюдается депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы T. У некоторых пациентов нестабильная стенокардия протекает в виде приступов спонтанной стенокардии с подъемом сегмента ST. Следует отметить, что стенокардия первой линии может быть клинически стабильной (или «условно стабильной»), например стенокардия II класса.

ю9щ, ю10щ, ю11щ, ю12щ, ю13щ, ю14щ, ю15щ, ю16щ, ю17щ

Оцените статью
Добавить комментарий