Тромбоз твердого синуса: причины, симптомы, диагностика, лечение | Грамотное здоровье на ilive

Тромбоз твердого синуса: причины, симптомы, диагностика, лечение | Грамотное здоровье на ilive

Тромбоз синусов твердых мозговых оболочек

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбоз клиновидной пазухи – осложнение, которое по клиническому течению и результатам лечения является самостоятельным заболеванием (входит в нозологические рамки) и в основном является вторичным процессом, возникающим как осложнение местного гнойно-воспалительного процесса или общего сепсиса.

Патогенез

Инфекционный агент из ближайшего очага или гнойной эмболии распространяется по венам, чаще всего через посылающие вены в таких случаях, как гнойный синусит, средний отит или носовой фурункулез, оседает на стенке пазухи и инициирует образование тромба. Растущий тромб инфицируется, тает и производит множество эмбрионов, которые распространяются в пазухах вдоль кровотока и образуют новые сгустки. В результате пазухи блокируются, что приводит к венозному застою, отеку мозга, внутреннему и внешнему асциту и коме. При первичных гнойных заболеваниях полости глаза, придаточных пазух носа и черепно-лицевой полости наиболее частой инфекцией является кавернозный синус. При фурункулах и карбункулах волосистой части головы, при ржи, остеомиелите костей свода черепа инфекция распространяется в сагиттальный синус. При гнойном среднем отите, как было сказано выше, может развиться тромбоз сигмовидной, каменной и поперечной пазух, а также тромбоз яремной вены и тромбофлебит. Часто тромбоз не ограничивается границами одной пазухи, а распространяется на другие соседние пазухи не только по ходу кровотока, но и в обратном направлении. При особо злокачественной инфекции тромбоз может распространяться на вены, спускающиеся к носовой пазухе, а инфекция может прогрессировать на мягкие оболочки головного мозга. При инфекционном тромбозе пазухи просвет пазухи закрывается кровяным или фибриновым сгустком, содержащим гнойные очаги и возбудители. Расплавление гнойного тромба, как уже было сказано, приводит к сепсису и силикозу с распространением гнойной эмболии в венозной системе малого круга кровообращения и возникновением множественных абсцессов легких. Другим клиническим осложнением тромбоза венозного синуса головного мозга является сепсис, и его осложнения могут включать септический эндокардит, нефрит, вторичный тромбоз венозных сплетений брюшной полости и таза.

Симптомы

Клиническая картина тромбоза септического синуса характеризуется септической лихорадкой, дрожащим ознобом, обильным потоотделением, сильной головной болью, рвотой, сонливостью или психомоторным возбуждением, делирием, эпилептическими припадками, сопорозными припадками и комой. Менингеальные симптомы различаются по степени тяжести и зависят от близости воспаленного менингеального синуса. Их появление быстро ухудшает клиническую картину и прогноз заболевания.

На глазном дне наблюдается видимая гиперемия в виде расширенных вен и набухания дисков зрительного нерва, в большей степени на стороне пораженной пазухи. Спинномозговая жидкость прозрачная или ксантохромная, иногда с кровью и умеренным плеоцитозом. Цереброспинальное давление повышено. Осложнение тромбоза менингитом вызывает изменения спинномозговой жидкости, характерные для гнойного менингита.

Тромбоз пещеристого синуса

Тромбоз кавернозного синуса – одна из самых распространенных разновидностей венозных изменений в головном мозге. Обычно это следствие септического состояния, осложненного гнойными процессами на лице, орбите, придаточных пазухах носа, реже в ухе.

На фоне резко выраженных общих симптомов сепсиса наблюдаются явные признаки нарушения кровотока по кавернозному синусу: отек перипапиллярных тканей, нарастающий экзофтальм, хемоз, отек век, гиперемия глазного дна и симптомы атрофии зрительного нерва. Большинство пациентов страдают внешней офтальмоплегией, вызванной повреждением III (n. Oculomotorius), IV (n. Trochlearis) и VI (n. Abduccns) пары черепных нервов. Кроме того, наблюдается птоз, нарушения зрачков и помутнение роговицы. На самом деле эти явления патогномоничны для тромбоза кавернозного синуса. Повреждение верхней ветви V пары черепных нервов (n. Trigeminus) в непосредственной близости от кавернозного синуса вызывает боль в глазном яблоке и лбу, а также нарушения чувствительности в зоне надглазничного нерва.

Читайте также:  Слизь в кале у ребенка: причины, лечение грудничка, новорожденного

Тромбоз кавернозного синуса может быть двусторонним, и тогда болезнь протекает особенно тяжело. В этом случае создаются условия для повреждения всей кавернозной пазухи и распространения тромботического процесса на оба каменных пазухи и далее в сторону затылочных пазух. Известны клинические случаи подострого тромбоза кавернозного синуса и случаи первичного асептического тромбоза, например, при артериальной гипертензии и атеросклерозе.

Диагноз ставится на основании общего тяжелого септического состояния, общих церебральных симптомов и типичных глазных симптомов.

Дифференцируют от тромбоза других носовых пазух, первичного заболевания глазницы, геморрагического инсульта, инфекционного энцефалита.

Тромбоз верхнего продольного синуса

Клиническая картина зависит от этиологии, общего септического состояния, скорости развития тромба, его расположения в пазухе, а также степени воспаления в выходящих венах.

Септический тромбоз протекает особенно тяжело. При тромбозе верхнего продольного синуса вены носа, век, лобные, височные и теменные области переполнены, гиперемированы и извиты (симптомы головы Медузы и отек этих областей. Венозный застой и повышенное давление в носовых венах вызывают частые к другим) Симптомы включают боль при постукивании по медиальной поверхности черепа. Неврологический синдром при тромбозе верхнего продольного синуса состоит из симптомов внутричерепной гинекомастии, судорог, часто начинающихся со стона, иногда с незначительной параплегией с недержанием мочи или тетраплегией.

Диагностика тромбоза верхнего продольного синуса сложнее, чем тромбоза кавернозного или сигмовидного синуса, поскольку наблюдаемые симптомы не так типичны и часто имитируют многие другие заболевания ЦНС. Достоверным признаком тромбоза верхней продольной пазухи являются внешние симптомы стаза поверхностных вен волосистой части головы, век, переносицы, набухания венозных сплетений носовых полостей и застойных носовых кровотечений, повышенного рельефа яремных вен, наблюдаемых на фоне септические состояния. Ценную информацию о всех формах тромбоза синуса дает церебральная допплерография, которая показывает четкие симптомы нарушений церебральной гемодинамики и венозного застоя.

Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса – патология, при которой кавернозный синус головного мозга забивается тромботическими массами. Проявляется головной болью, отеком и покраснением области вокруг глаз, нарушением функции III, IV, VI и частично V пар НМН, экзофтальмией, хемозом, реже очаговыми неврологическими симптомами. Диагностика основывается на сравнении клинико-анамнестических данных с результатами нейровизуализационных и лабораторных исследований. Лечебная программа состоит из антикоагулянтного, антибактериального, симптоматического лечения и, при необходимости, хирургического вмешательства.

МКБ-10

    Причины Патогенез Симптомы Осложнения Диагностика Лечение тромбоза кавернозного синуса
      Фармакотерапия Хирургическое лечение

    Прогноз и профилактика Цены на лечение

Общие сведения

Тромбоз кавернозного синуса, по мнению различных авторов, мог быть описан несколькими учеными в разное время. Некоторые указывают на авторство ирландского анатома и хирурга Уильяма Диса в 1778 году, а другие – на шотландского врача профессора Эндрю Дункана в 1821 году. В настоящее время это заболевание встречается редко. У взрослых заболеваемость составляет около 3-4 случаев на 1 миллион населения, у подростков и детей раннего возраста – 6-8 эпизодов на 1 миллион. Чаще всего эта патология возникает у людей 20-40 лет, преимущественно у женщин. Летальность при этой форме тромбоза венозного синуса колеблется от 5 до 25%.

Причины

Обычно тромбоз кавернозного синуса является осложнением других патологий. Ведущую роль в этиологии могут играть многие заболевания и предрасполагающие обстоятельства, в большинстве случаев – различные их комбинации. Около 10-20% из них относятся к самостоятельной нозологии. Поражения кавернозного синуса чаще всего связаны со следующими группами факторов:

    Инфекционные процессы. Наиболее распространены инфекции вокруг глазницы и носа – орбитальная флегмония, орбитальный абсцесс, фурункулы и другие. Спровоцируют заболевание и ЛОР-заболевания: отит, воспаление внутреннего уха, мастоидит, хронический ринит, реже – бактериальный менингит, энцефалит. Иногда роль первопричины играют сепсис, генерализованные вирусные и грибковые инфекции. Неинфекционные поражения ЦНС. Причиной тромбоза кавернозного синуса могут быть локальные изменения ткани головного мозга, венозных синусов при нейрохирургических вмешательствах, открытые и тяжелые закрытые черепно-мозговые травмы, злокачественные опухоли ЦНС, метастазы. Нарушения гемодинамики, венозный тромбоз. Развитию тромбоза способствует сильное обезвоживание, сердечная недостаточность, антифосфолипидный синдром. Провоцирующими факторами являются: длительное использование центрального венозного катетера с образованием тромботических масс, тромбофлебит лица и глаз. Коллагеноз. Тромбоз кавернозного синуса может быть основным симптомом многих заболеваний соединительной ткани, включая системную красную волчанку, синдром Шегрена и болезнь Бехчета. Гормональный дисбаланс. Часто тромботические изменения кавернозного синуса связаны с длительным применением комбинированных пероральных контрацептивов, беременностью и ранним выздоровлением после родов. Врожденная тромбофилия. Генетические аномалии, способствующие тромбозу, могут включать мутации или колебания лейденского фактора V, гомоцистеина, антитромбина, протромбина, протеина C и S, дефицит фактора XIII, плазминогена или его активатора. Также это может быть серповидноклеточная анемия, полицитемия.

Патогенез

В основе патогенеза любого тромбоза лежит триада Вирхова – повреждение стенки сосуда, замедление местного кровообращения, повышение вязкости крови. Следовательно, происходит местный процесс адгезии и агрегации тромбоцитов, образование первичного тромбоцитарного (красного) тромба. Наличие большого количества трабекул внутри кавернозного синуса способствует его дальнейшему росту и распространению по внутричерепным венам.

Все морфологические изменения происходят в результате двух механизмов – закупорки регионарных вен тромботическими массами и повышения внутричерепного давления. Первый из них приводит к нарушению внутричерепного кровотока, повышению гидростатического давления и отеку головного мозга. Второй фактор – застой венозной крови в пазухах, из-за чего прекращается физиологическое всасывание спинномозговой жидкости. Сочетание вышеперечисленных обстоятельств провоцирует ишемию, иногда – инфаркт головного мозга или кровоизлияние.

Основные неврологические симптомы тромбоза кавернозного синуса обусловлены его структурой и топографией. Через кавернозный синус или его стенки проходят такие анатомические структуры, как внутренняя сонная артерия, региональное шейное симпатическое сплетение, группа черепных нервов: глазодвигательный, отводящий, блокадный и две ветви тройничного нерва (офтальмологическая, верхнечелюстная).

Симптомы

Выраженность и скорость прогрессирования симптомов тромбоза кавернозного синуса различны и зависят от основного заболевания, скорости прогрессирования гемодинамических нарушений и возраста пациента. Первый симптом – головная боль, не имеющая специфических характеристик. Он может быть острым или постепенным, местным или диффузным, постоянным или прерывистым, сопровождаться тошнотой, рвотой. Если патология имеет инфекционное происхождение, цефалгия усиливается в положении лежа на спине, во время сна наблюдаются гипертермия и другие симптомы синдрома интоксикации.

Местная офтальмологическая симптоматика представлена ​​припухлостью, болью при сдавливании периорбитальных тканей, болезненностью глазного яблока. Встречается хемоз, двусторонний проптоз глаз разной степени выраженности, реже – только на стороне поражения. Пациенты замечают внезапное ухудшение зрения. Иногда при пальпации видно утолщение вен верхнего века. Другие местные симптомы включают покраснение или цианоз, отек височно-лобной области, щек и верхней губы. Отек сосцевидного отростка – частый симптом тромбоза кавернозного синуса.

Характерны нарушения общего состояния разной степени тяжести, от головокружения до комы. Психомоторное возбуждение встречается реже, особенно усиливается при сопутствующем инфаркте мозга или кровоизлиянии. Постепенно развиваются очаговые неврологические симптомы: моторная и сенсорная афазия, гемипарез, гемипарез, паралич, фокальные или генерализованные судороги. Менингеальный синдром встречается относительно редко.

Локальные неврологические нарушения представлены синдромом расщелины верхнего века, который клинически проявляется опущением верхнего века, болезненным ограничением движений глаз, нарушением поверхностных типов чувствительности в зоне иннервации поврежденных черепных нервов. Разглаживание носогубной складки встречается реже. В некоторых случаях наблюдается медленная потеря функции только 3-й и 4-й пар, что приводит к различным формам косоглазия.

Осложнения

Осложнения тромбоза кавернозного синуса встречаются довольно часто. Наиболее частые из них – инфаркт и кровоизлияние в ткани головного мозга, отек с симптомами непроходимости. В том или ином сочетании они выявляются примерно в 50% случаев. Реже возникают эпилептические состояния и тромбоэмболия легочной артерии. При инфекционной этиологии наблюдаются абсцессы ЦНС, гнойный менингит, метастатическая пневмония, абсцессы легких и печени. Некоторые пациенты страдают эндокринными нарушениями, связанными с поражением гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушения зрения и скотомы – широко распространенные долгосрочные осложнения.

Диагностика

Сложность диагностики заключается в практически полном отсутствии патогенетических симптомов. Дифференциальная диагностика проводится с сепсисом, таким же поражением сигмовидной пазухи, глазничной мокротой, ретробульбарным кровоизлиянием, глиомой или саркомой тканей глазницы. В программу обследования пациента с подозрением на данную патологию входят:

    Сбор анамнеза и общий осмотр. Во время первичного собеседования невролог детализирует недуги, динамику их развития, определяет предшествующие факторы, сопутствующие заболевания, наличие врожденных патологий, семейный анамнез. Затем проводится физикальное обследование для определения внешних симптомов тромбоза кавернозного синуса. Неврологическое состояние. Большинство пациентов испытывают угнетение зрачковых и роговичных рефлексов, гипестезию или дизестезию вокруг век, экзофтальм, офтальмоплегию или косоглазие. При поражении мозговой ткани наблюдаются бульбарные нарушения, центральный парез, паралич и положительные менингеальные симптомы. Офтальмологическое обследование. При осмотре офтальмолог может обнаружить хемоз, дефекты полей зрения по типу четырехсторонней или гомонимной гемианопсии. Офтальмоскопия выявляет размытые границы диска зрительного нерва, его выпуклость, расширение видимых вен глазного дна. Общеклинический анализ крови. Анализы крови показывают нейтрофильный лейкоцитоз, умеренную лимфопению, анемию и повышенный индекс седиментации. При неинфекционном генезе тромбоза эти изменения могут отсутствовать. Также можно определить тромбоцитопению, наличие D-димеров. Поясничная пункция. Анализ спинномозговой жидкости выявляет повышенный уровень белка, наличие эритроцитов или лейкоцитов и различные комбинации этих изменений. Примерно у 1/3 пациентов этот метод тестирования может не показать никаких изменений. Компьютерная томография. Компьютерная томография головного мозга позволяет выявить участки повышенной плотности, плотные очаги, сужение цистерн головного мозга, желудочков. После применения контрастного усиления видны тромб в кавернозном синусе и симптом «пустой дельты». Магнитно-резонансная томография. В режиме T1 тромб выглядит как область такой же интенсивности, что и паренхима головного мозга, в режиме T2 как гипоинтенсивная область. В подострой фазе во всех режимах МР-сигнал тромботической области увеличивается по интенсивности, а затем постепенно уменьшается с течением времени.

Лечение тромбоза кавернозного синуса

Фармакотерапия

Основная цель фармакологического лечения – предотвратить нарастание внутричерепной гипертензии, подавить воспалительные процессы, максимизировать кровоток в пораженной пазухе и предотвратить рецидив тромбоза. При бактериальном или неизвестном происхождении заболевания схему терапии обязательно дополняют антибактериальными препаратами. Можно выделить следующие направления:

    Антикоагулянтное лечение. В остром периоде, в зависимости от ситуации, это может быть нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин), доза которых корректируется под контролем AFTB. Затем пациент переключается на пероральные антикоагулянты (варфарин) в течение как минимум 3 месяцев с регулярным измерением МНО и контролем 2,5-3 единицы. При постепенной отмене антикоагулянтов рекомендуется использовать дезагреганты: клопидогрель, тиклопидин. Желательно постоянное употребление аспирина или дипиридамола. Антибактериальная терапия. Это приводит к определению субмаксимальных или максимальных доз антибиотиков широкого спектра действия. Комбинация цефалоспоринов второго-третьего поколения (цефтриаксон) и ванкомицина считается наиболее эффективной. Также используются карбапенемы (эритромицин), аминогликозиды (гентамицин), пенициллины (ампициллин-сульбактам). В случае вероятного тромбоза риносиногенного происхождения показаны средства, действующие на анаэробную микрофлору (метронидазол). Продолжительность антибактериальной терапии – 3-4 недели. Симптоматическое лечение. Он включает снятие судорог с помощью противосудорожных средств, борьбу с отеком мозга с помощью осмотических диуретиков. Эффективность глюкокортикостероидов у пациентов с тромбозом кавернозного синуса не доказана. Не рекомендуется сочетать НПВП с антикоагулянтами. При тяжелой дыхательной недостаточности больного переводят на ЗАК в режиме гипервентиляции.

Хирургическое лечение

Представлены двумя основными направлениями – удаление тромба и санация имеющихся очагов инфекции или устранение первичной хирургической патологии. Решение о возможности хирургического вмешательства принимается только после определения тактики фармакологического лечения и введения стартовых доз антибиотиков. Исключение составляет увеличивающаяся транслокация внутричерепных структур с риском обструкции ствола мозга. В таких случаях показана экстренная декомпрессионная гемикраниотомия.

Прогноз и профилактика

Выживаемость при тромбозе кавернозного синуса составляет 91-94% при ранней диагностике и эффективном лечении. Полное выздоровление наблюдается у 55-77% больных. Незначительные последствия обнаруживаются у 10-30% пациентов, а еще у 8-10% пациентов наблюдаются клинически значимые последствия заболевания. Конкретных профилактических мер не разработано. Неспецифическая профилактика тромботических изменений кавернозного синуса основана на раннем выявлении и своевременном устранении патологий и нарушений, являющихся потенциальными этиологическими факторами, и рациональной фармакотерапевтической коррекции коагулопатии.

Оцените статью
Добавить комментарий