Этапы рентгенологических изменений суставов при ревматоидном артрите | Смирнов А

Этапы рентгенологических изменений суставов при ревматоидном артрите | Смирнов А.

Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите

* Импакт-фактор на 2018 год по данным РИНЦ

Читайте в новом выпуске

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования при диагностике и стадии ревматоидного артрита (РА), а также при дифференциальной диагностике с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью для хронического аутоиммунного воспаления при РА, приводящего к множественным симметричным поражениям суставов, характерным для РА. Характерным признаком РА являются симметричные изменения суставов кистей и стоп. Для РА характерны симметричные изменения плюснефаланговых, плюснефаланговых, запястных и межфаланговых суставов проксимальных отделов кисти. Первые рентгенологические признаки артрита, включая появление первых эрозий, можно наблюдать во 2-м и 3-м пястно-фаланговых суставах, 3-м проксимальном межфаланговом суставе, лучезапястных суставах, лучезапястных суставах, шиловидных локтях, 5-м плюснефаланговом суставе. В более тяжелых стадиях РА изменения могут затронуть межфаланговые суставы дистальных отделов кистей и стоп. РА никогда не начинается с изменений в межфаланговых суставах дистальных отделов кистей и стоп и межфаланговых суставов более близких стоп.

В повседневной практике наиболее часто применяемая радиологическая классификация основана на разделении РА на модифицированные стадии Штейнбруккера на основе рентгеновских изображений рук и ног в прямой проекции.

Существует четыре рентгенологических стадии РА, которые отражают прогрессирование симптомов артрита в суставах рук и дистальных отделах стоп.

Стадия 1 (ранние рентгенологические изменения) РА включает утолщение периартикулярных и мягких тканей, периартикулярный остеопороз (повышенная прозрачность кости), одиночный кистозный просвет кости и сужение некоторых суставных щелей в типичных начальных суставах РА. Радиологические симптомы I стадии неспецифичны для РА и могут возникать при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинических и лабораторных показателей заболевания.

2 стадия характеризуется усилением околосуставного остеопороза, появлением многочисленных кистозных костных выступов в эпифизах коротких трубчатых костей и костей запястья в сочетании с многочисленными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями суставов и незначительными деформациями краевых костей. Этот этап делится на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений суставов. Как правило, первые эрозии появляются в 2-3 плюснефаланговых суставах, 5 плюснефаланговых суставах, костях запястья, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительным признаком РА 2 стадии является отсутствие умеренных или выраженных деформаций, подвывихов, растяжений, костного анкилоза суставов.

3 стадия характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, диагностируемых на стадии 2. Выражены деструктивные изменения, обнаруживаемые во многих суставах кистей и дистальных отделах стоп. Они преобладают в суставах, типичных для РА. 3 стадия характеризуется умеренным и выраженным искажением эпифизов, подвывихом и вывихом некоторых или нескольких суставов.

4 стадия характеризуется симптомами 3 стадии и появлением костного анкилоза в суставах. Анкилозы лучезапястных суставов (межпальцевые суставы, 2-5 лучезапястных суставов) характерны для РА. Анкилоз в межфаланговых суставах проксимальных отделов кисти и лучезапястных суставах встречается крайне редко. Тяжелые деструктивные изменения костей запястья могут привести к коллапсу запястья, характеризующемуся уменьшением высоты запястья, выраженной деформацией, уменьшением в размерах или остеолизом костей запястья. Остеолитические изменения выявляются в плюсне-фаланговых суставах, реже в плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА показаны на рисунках 1-11.





Только для зарегистрированных пользователей

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита. Лучевая диагностика

а) Терминология:

1) аббревиатура:
– ревматоидный артрит (РА)

2) Определение:
– Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов

б) Визуализация:

1. общие характеристики:
– Лучший диагностический критерий:
o Патологические изменения сильно эрозионного характера
o Остеопороз, неправильное положение зубов
– Место расположения:
o Симметричный сдвиг классический:
– Изменение на ранней стадии может быть односторонним
o Изменение на ранней стадии
– Запястно-фаланговые суставы (CPJ) или проксимальные межфаланговые суставы (PIPJ)
– Лучевой дистальный локтевой сустав (DRAG)
– Радиус лучезапястного сустава (RRJ)
o Продвинутая стадия изменений:
– Межпальцевые суставы
o Дистальные межфаланговые суставы (DIFS) и первый лучезапястный сустав не поражаются до поздних стадий заболевания.

(Слева) Цветное допплеровское продольное картирование: типичные симптомы синовита с заметно увеличенной васкуляризацией, указывающей на полный кровоток. Также наблюдается утолщение синовиальной оболочки и гиперемия суставной капсулы кисти, что указывает на синовит. Это подтверждается ранней стадией РА при отсутствии рентгенологических изменений.
(Справа) МРТ, осевая проекция, режим T2 с сигналом подавления жира: свидетельство синовита высокой интенсивности вокруг нормальных сухожилий сгибателей и разгибателей и в дистальном лучевом суставе. Эрозий не наблюдалось. На рентгенограмме патологических изменений нет.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим T1: головки пястных суставов с краевыми эрозиями у пациента с односторонней болью и отеком впервые. Рентгенография не показала признаков этих эрозий.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим T2 с сигналом подавления жира: свидетельство поражения вне пястно-фаланговых суставов у того же пациента. Имеются аналогичные признаки образования экссудата, а также краевых и субхондральных эрозий запястья, запястья и дистального отдела лучевой кости. Распространенность и характер эрозионного процесса типичны для РА.
(Слева) Рентгенография в проекции WP: признаки отека в области PFS и PMFS у пациента с первой болью и отеком руки: признаки местного остеопороза или эрозий не видны, но увеличены 2-я и Заметна 3-я, это связано с синовитом и излиянием в пруду. Это самые ранние рентгенологические признаки РА.
(Справа) Рентгенография в WP: костно-суставная остеопения и сужение хряща при PFS. Размытие коркового слоя вокруг головок пястных костей отмечено линией, что указывает на ранние эрозивные изменения.

Читайте также:  Преждевременная беременность - причины, симптомы, диагностика и лечение

2. Рентгенограммы при ревматоидном артрите запястья и кисти:
– суставы кистей и стоп поражаются на ранней стадии; обратите внимание на скрытые изменения
– Местный отек мягких тканей может быть ключевым признаком поражения костей:
o Особенно вокруг суставов PFS, PMFS и шиловидного отростка локтевой кости
– Остеопороз:
o Ранняя стадия: внесуставная
o Поздняя стадия: диффузная
– Эрозии:
o Самый ранний симптом – размытие коркового слоя с последующим образованием точечного дефекта в виде линии
o Как правило, раннее появление краевых эрозий в области кости, которая находится внутри капсулы, но не покрыта хрящом:
– Эрозивные образования “мышиное ухо” на фалангах.
– Субхондральные отростки лучевой и локтевой костей
o Непосредственно субхондральные эрозии
o Сильное разрушение костных структур на запущенной стадии заболевания:
– Возможна карандашная деформация фаланг в стекле.
– Возможно повреждение дистального отдела локтевой кости или проксимального отдела запястной кости.
– Разрушение хряща:
o Первоначальные рентгенограммы могут показать расширение суставной щели из-за экссудата.
o Происходит общее истончение хряща.
– Субхондральные кисты, часто встречающиеся при РА, неспецифичны.
– Визуализируется шиловидная гиперплазия локтевой кости, которая является единственной областью продуктивных изменений при РА.
– Выравнивание из-за разрыва связки / сухожилия
o Туннель на запястье:
– Вывих локтя (подвывих запястья, где серповидная кость по существу соединяется с локтевой костью)
– Ладонный подвывих запястья по отношению к лучевой кости
– грудинно-ключичная диссоциация
– Промежуточное сгибание или нестабильность разгибания запястья
о пальцах:
– Отклонение локтя при ВБП, подвывих кисти при ВБП
– Большой палец автостопщика
– Бутоньерка (чрезмерное сгибание в PMFS, чрезмерное растяжение в DMFS) и лебединая шея (чрезмерное выпрямление в PMFS и чрезмерное сгибание в DMFS)

3. Компьютерная томография при ревматоидном артрите лучезапястного и лучезапястного суставов:
– повторяет рентгенологические симптомы; редко используется, за исключением послеоперационного мониторинга

4. МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного и лучезапястного суставов:
– Т1: экссудат, эрозии с низкой интенсивностью сигнала.
– Чувствительные к жидкости последовательности:
o Экссудация, эрозии, субхондральные кисты – высокая интенсивность сигнала
o Теносиновит – высокая интенсивность сигнала
o Паннус: утолщенная узловатая синовиальная мембрана с низкой интенсивностью сигнала, окруженная экссудатом
o Отек костного мозга: субхондральный сигнал высокой интенсивности
– Режим T1 с подавлением контрастного и жирного сигнала
o Утолщенная синовиальная оболочка с усиленным контрастом ограничивает экссудат и эрозии с низкой интенсивностью сигнала
o Теносиновит: сокращение пораженных сухожилий
o Срединный нерв может быть контрастирован при травме канала запястья из-за теносиновита.

5. УЗИ при ревматоидном артрите лучезапястного и лучезапястного суставов:
– Лучший метод раннего обнаружения экссудата малых лодыжек
– Синовит: гиперэхогенный.
– Разрыв сухожилия: прямая визуализация
– Цветное доплеровское картирование: позволяет оценить гиперваскуляризацию
– Ревматоидные узелки: однородные гипоэхогенные образования.

6. Рекомендации по визуализации:
– Лучшие методы визуализации:
o Базовая визуализация – рентгенография
o При отсутствии изменений следует провести УЗИ или МРТ для выявления ранних признаков патологических изменений:
– Отлично подходит для обнаружения патологических изменений, но не имеет прогностической ценности для человека.
o После окончания лечения (обычно оценка медикаментозной терапии):
– Ультразвук и допплеровское картирование эффективны для оценки экссудата и воспаления.
– МРТ оптимальна для оценки раннего эрозивного процесса
– Рекомендации протокола:
o Рентгенография: в передне-задней проекции и в проекции «открытая книга» (Norgard):
– Открытый книжный вид позволяет визуализировать ранние эрозии ВБП, трехстворчатых и гороховых костей.
– Для оценки положения запястья необходимо сделать дополнительный рентгеновский снимок строго в боковой проекции.
o Использование половинной дозы контрастного вещества и мощности КТ эффективно для оценки симптомов синовита / тендосиновита на ранних стадиях РА.

Читайте также:  Ферма Ibuprofen Viva (400 мг): Инструкция по применению, Показания

(Слева) Фотография ЗП: типичные особенности краевых эрозий при РА. Они видны на ранней стадии эрозионного процесса на участках кости, которые находятся внутри капсулы, но не покрыты хрящом. Эти участки кости наиболее подвержены воспалению.
(Справа) Поперечный рентген: нормальная плотность костной ткани у пациента с ранним РА. Единственным пораженным суставом является проксимальный межфаланговый сустав B, в котором видны эрозии и значительные повреждения хряща. Следует помнить, что на ранних стадиях РА эрозивный процесс может повлиять на PMFS с той же вероятностью, что и на PFS.
(Слева) Рентгенограмма в проекции WP: узел, вызывающий углубленную полость в базальной кости. Следует обратить внимание на уменьшение ширины хряща во 2-й PFS по краевой эрозии головки пястной кости. Характер и расположение типичны для РА с ревматоидными узелками.
(Справа) Рентгенография в проекции WP: свидетельство четкой, быстро развивающейся ленточной остеопении в дистальном отделе лучевой кости у мужчины 48 лет, а также отека мягких тканей и вероятной эрозии шиловидного отростка локтевой кости.
(Слева) Артрограмма МРТ, корональная плоскость, режим T1: отек и эрозии шиловидного отростка локтевой кости и трикуспида B у одного и того же пациента. Дополнительно виден разрыв лопаточно-поясничной связки.
(Справа) МРТ, корональная плоскость, режим T2 с подавлением сигнала жира: шиловидные эрозии локтевой и трикуспидальной сторон подтверждены у одного и того же пациента. Кроме того, видна дальнейшая эрозия пяточной кости B. Обратите внимание на умеренное истончение хряща в рентгеноконтрастном суставе, в то время как остальная часть хряща выглядит нормальной. Эрозии у этого пациента более выражены, чем можно было бы предположить на рентгенограммах.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита лучезапястного и лучезапястного суставов:

1. Системная красная волчанка:
– Деформации аналогичного характера, но уменьшенные
– Отсутствие эрозий до поздней стадии заболевания; облегчение синовита

2) эрозивный остеоартроз:
– Эрозия, но распространяющаяся аналогично остеоартрозу:
про DMFS>. PMFS; 1. лучезапястный сустав, лопаточно-плечевой сустав, лопаточно-плечевой сустав

3. Псориатический артрит:
– Сначала может быть только эрозионным
– Это в первую очередь влияет на DMFS, но может также влиять на другие суставы
– Вовлечение запястья непредсказуемо
– Могут возникнуть симптомы периостита (рыхлая реакция надкостницы вдоль суставов или у основания пальцев).
– Динамический контраст позволяет отличить псориатический артрит от РА в течение 15 минут.

4. Гиперпаратиреоз:
– субхондральная резорбция концевых фаланг или костей запястья может разрушиться и имитировать эрозии
– Другие симптомы гиперпаратиреоза: субхондральная резорбция, резорбция кончиков дистальных фаланг, кальциноз кровеносных сосудов.

(Слева) Рентгенография в проекции WP: нормальная плотность кости, единичный участок опухоли мягких тканей и сопутствующая эрозия. Это единственный рентгенологический симптом РА у этого молодого пациента.
(Справа) Рентгенограмма в проекции WP: сужение лучезапястного сустава и вывих запястья в сторону локтя у пациента с ранней стадией РА. Обратите внимание, что большая часть серповидной кости перекрывает локтевую кость, подтверждая смещение.
(Слева) Рентгенографический снимок в проекции WP: у мужчины средних лет с болью в суставах виден только отек мягких тканей вокруг шиловидного отростка локтевой кости. Это говорит о ранней стадии РА.
(Справа) Непрямая МРТ-артрография, режим Т2, с усилением контраста и подавлением жировой ткани: признаки локтевого синовита и небольшая эрозия шиловидного отека локтевой кости с выраженным отеком у того же пациента. Также был разрыв лопаточно-поясничной связки.
(Слева) МРТ, осевая проекция, режим протонной плотности, контрастное усиление, подавление сигнала жира: более выраженная эрозия дистального отдела локтевой кости у того же пациента обнаружена в коронковой проекции.
(Справа) Рентгенография в проекции WP: свидетельство выраженной остеопении и паралича артрита. Эрозионный процесс настолько выражен, что обнаруживаются многочисленные искажения типа «карандаш в стекле». Хотя увечий артрит является отличительной чертой псориатического артрита, он также встречается при любом тяжелом воспалительном артрите, включая РА.

Читайте также:  Синдром Рейно: диагностика и лечение - ProMedicine Ufa

г) Патология:

1. общие характеристики:
– Этиология:
о неизвестной этиологии.
o Предполагаемая патофизиологическая связь с устойчивым иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина на какой-то неизвестный антиген
– Генетика:
o Генетическая предрасположенность:
– Конкордантность в парах однояйцевых близнецов (25%)
– Заболеваемость РА у родственников первой степени родства в 4 раза выше, чем среди населения в целом.
o Члены семьи пациента вряд ли покажут подобные патологические изменения

2. Макроскопические и хирургические характеристики:
– Гипертрофическая опухшая синовиальная оболочка.
– Отек суставов, эрозии костей, разрушение хрящей

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
– Общие признаки / симптомы:
o Симметричный полиартрит, поражающий преимущественно мелкие суставы кистей и стоп:
Раннее поражение может быть асимметричным или односуставным.
o Общие симптомы: утомляемость, субфебрильная температура.
o Обычно развивается в течение недель или месяцев; иногда это временно
– Другие признаки / симптомы:
o Деформации запястья и кисти:
– Вывих запястья в локтевом суставе
– Пателлофеморальная диссоциация; нестабильность запястья
– Ладонный подвывих и искривление локтя
– Бутоньерка, лебединая шея, деформации пальцев автостопщика

2. Демографические данные:
– Возраст:
o Пик заболеваемости приходится на 4-5 десятилетий.
– Пол:
o W>. М (3: 1)
– Эпидемиология:
o RA: 1% во всем мире:
– 5% в некоторых популяциях коренных американцев
o 80% пациентов с РА имеют повреждение лучезапястных суставов.
o ВБП встречается у 85% пациентов с РА.
Около 75% пациентов с РА страдают дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

3. течение и прогноз:
– Ремиссия может возникнуть при интенсивной терапии в сочетании с лекарствами, отпускаемыми по рецепту.
– В случае резистентности к лечению наблюдается прогрессирование эрозивного процесса и разрушение связок и сухожилий:
o Прогрессирующий болевой синдром и функциональные нарушения

4. Уход:
– Обычно комбинированные, направленные на облегчение боли и немедленную эскалацию терапии для подавления болезни от повреждения суставов:
o Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухолей альфа, анти-интерлейкин-1:
– Установлена ​​роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА.
– Хирургическое лечение:
o Синовэктомия, теносиновэктомия
o Туннель на запястье:
– Резекция дистального конца локтевой кости
– Проксимальная карпэктомия
– Артродез (обычно с использованием дорсальной лучевой пластины через ладьевидную, полулунную и головную кости до 3-й пястной кости)
– Артропластика запястья; может потерпеть неудачу и осложниться массивным остеолизом
PFS, PMFS:
– Артродез, чаще межфаланговых суставов первого и других пальцев
– Артропластика: часто возникают осложнения:
Структурный перелом или перелом пальца
Массивный остеолиз и синовит

д) Диагностическое примечание:

1. Примечание:
– Самые ранние симптомы РА могут быть одноосными или асимметричными:
o Следует отличать от септического артрита.

2. Советы по интерпретации изображений:
– Обращение внимания на участки локального отека мягких тканей с целью выявления симптомов со стороны костной ткани, которые плохо видны на рентгенограммах.
– обращать внимание на размытость коркового слоя и точечный характер высыпаний как на ранние рентгенологические признаки эрозивного процесса.

ж) Список литературы:
1) Navalho M и др.: Двусторонняя МРТ кисти и запястья при раннем и очень раннем воспалительном артрите: тендосиновит связан с прогрессированием ревматоидного артрита. Радиология. 264 (3): 823-33, 2012 г.
Бойесен П. и др.: Прогнозирование прогрессирования эрозии под контролем МРТ: сравнение современных методов визуализации у пациентов с ранним ревматоидным артритом. Ann Rheum Dis. 70 (1): 176-9, 2011.
Rowbotham EL et al: Ревматоидный артрит: УЗИ против МРТ. AJR Am J Roentgenol. 197 (3): 541-6, 2011.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2017 2021

Оцените статью
Добавить комментарий